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痛风与痛风性关节炎
( 2015-4-17 10:43:44 阅读316 )

                                    痛风与痛风性关节炎

简述

  尿酸是嘌呤代谢的终末产物,而嘌呤是由人体细胞分解代谢产生的。人体尿酸来源是由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤分解而来。尿酸的生成增多和排泄的减少都可使尿酸蓄积而产生高尿酸血症。

  痛风是一种慢性代谢紊乱疾病,它的主要特点是体内尿酸盐生成过多或肾脏排泄尿酸减少,从而引起血液中尿酸盐浓度升高,临床上称为高尿血酸症。

  痛风性关节炎是由于嘌呤代谢障碍、血尿酸增高所致尿酸盐沉积于骨关节、关节周围组织和皮下组织反复发作的关节炎症。尿酸在肾脏沉积后形成尿酸性肾结石及肾实质损害,临床上称为尿酸性肾病,又叫痛风性肾病,可引起肾绞痛发作、血尿、肾盂积水及肾功能损害,严重者可发生肾功能衰竭及尿毒症,是导致痛风病人死亡的主要原因之一。

  痛风可有原发性和继发性两类。原发性痛风可与遗传因素有关。继发性痛风可发生于肾功能减退,尿酸排泄减少患者;也可发生于白血病、骨髓瘤以及恶性肿瘤经化疗、放疗后核酸分解增多的患者。

临床表现

1.好发年龄原发性痛风多发生于40岁以上男性,有家族史。

2.无症状期,仅有高血尿酸。血尿酸增高至关节症状发作时间可达数年。

3.急性发作期:骨关节有急性红、肿、剧痛,逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍。

常于夜间突然发作,首先发生于第一蹠趾关节,剧痛,于数小时内达到顶点,明显肿胀发红,压痛明显,功能障碍。可伴有发热,高达38—39℃。乏力、厌食、头痛等症状。经1—2周后症状缓解,间歇数月至数年后复发。其他关节趾、拇指、掌指关节、踝、腕、膝、肩等也可发生。饮酒、暴食、疲劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。

4.慢性关节炎期:关节炎频繁发作,间歇期变短、关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。于耳廓或关节部位出现痛风石。位于皮下,呈淡黄色之结节。痛风石破溃时可流出石灰状物,窦道难以愈合,可继发化脓性感染。约10—20%病人发生尿酸盐结石,并可引起血尿、肾绞痛症状。可发生高血压、冠心病等并发症。

诊断依据

1.常发生于40岁以上男性,主要侵犯周围关节,反复发作。首次发作多为第一蹠趾关节,此后可累及跗、踝及手部等关节。

2.关节痛常在夜间突然发作,受累关节红肿、皮温高,剧痛、压痛及运动障碍,体温高。数日后症状减轻,进入间歇期,关节功能正常。

3.晚期在耳廓,尺骨鹰嘴及受累关节附近,可见到大小不等痛风石,破溃流出石灰状的白色尿酸盐结晶。

4.实验室检查:血尿酸增高(正常值男性为6毫克%,女性为5毫克%)。急性发作期可有白细胞增高,血沉增快,痛风石穿刺可见尿酸盐结晶。

5.X线检查之表现可助诊断:早期关节囊肿胀,尔后出现骨端出现圆形或半圆形边缘锐利的穿凿样缺损。晚期关节间隙变窄,关节边缘骨质增生,关节强直,可伴有脱位和病理性骨折。

治疗原则

1.急性发作期,应卧床休息,局部冷敷。防止或减少尿酸盐向组织内沉积。

忌酒,特别是啤酒。不食嘌呤类含量高之食物,如肝、肾、脑等,禁用肝浸膏、维生素B12和磺胺类药物。多饮水,服用碱性药物使尿液碱化,以利尿酸排出。

2.应用秋水仙碱控制急性发作期症状,也可应用激素、保泰松、消炎痛等控制症状。

3.静止期应用尿酸生长抑制剂(肾功能障碍者)或尿酸排泄剂以控制高血尿酸。

4.对影响关节功能之痛风石,或巨大痛风石有溃破之可能,或痛风石溃破,窦道形成者可行手术治疗。术前术后并用秋水仙碱和激素以防急性发作。

用药原则

1.急性发作期首选秋水仙碱,最有效,用药后6—12小时症状可减轻,但毒性大,且不能降低血内尿酸,也不能阻止痛风后的形成和发展。可出现恶心呕吐、腹泻等副作用。用药至症状控制或副作用出现时应停药。有胃肠道症状时可加用阿托品。

2.单独应用保泰松或非甾体类药物消炎痛等时,约需3—5天才控制发作。也可与秋水仙碱,每天2mg,分3次口服,连服2天至数天,一般效果好,无不良反应。

3.促肾上腺皮质激素,强的松或强的松龙、地塞米松等可控制症状,但不宜长期使用。

4.急性发作控制后,血尿酸高于8mg%,有痛风石,且频繁发作,可服驱尿酸制剂,如丙横舒。

5.对合并有泌尿系结石和肾功能不全者,丙磺舒不能使用,可用黄嘌呤氧化酶的抑制剂。如羟比唑嘧啶。

6.为了提高尿酸在尿中的溶解度,防止结石形成,给予碱性药物苏打,每天5—6g。

饮食原则

痛风是嘌呤代谢障碍引起的疾病,终生伴随,治疗目的是缓解临床症状,预防和减轻关节损害,预防复发,而预防复发的关键是控制饮食--管好自己的嘴非常重要。

痛风性关节炎患者饮食的注意问题有以下方面:  

 一、痛风病人应多吃低嘌呤的食物,少吃中嘌呤的食物,不吃高嘌呤的食物,不饮酒。

a、低嘌呤食物:五谷杂粮、蛋类、奶类、水果、蔬菜

b、中嘌呤食物:肉类、豆类、海鲜;

c、高嘌呤食物:豆苗、黄豆芽、芦笋、香菇、紫菜、动物内脏、鱼类。

痛风常并发肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症,患者应遵守饮食原则如下:       

1.保持理想体重,超重或肥胖就应该减轻体重。不过,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作。       

2.碳水化合物可促进尿酸排出,患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。     

3.蛋白质可根据体重,按照比例来摄取,1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质,并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等,应该煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉。      

4.少吃脂肪,因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者,脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。       

5.大量喝水,每日应该喝水2000ml至3000ml,促进尿酸排除。      

6.少吃盐,每天应该限制在2克至5克以内。      

7.禁酒!酒精容易使体内乳酸堆积,对尿酸排出有抑制作用,易诱发痛风。      

8.少用强烈刺激的调味品或香料。       

9.限制嘌呤摄入。嘌呤是细胞核中的一种成分,只要含有细胞的食物就含有嘌呤,动物性食品中嘌呤含量较多。患者禁食内脏、骨髓、海味、发酵食物、豆类等。      

10.不宜使用抑制尿酸排出的药物。  高嘌呤饮食可使尿酸的合成增加,血尿酸浓度升高,反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。控制饮食后,正常人血尿酸可降35.7ηmol/L(O.6mg/dl)左右,痛风患者也可降低59.5μmol/L(1.Omg/dl)左右。

饮食因素是如何影响血尿酸水平的,目前已有一些合理的解释,包括:       

1.过度饮酒会引起痛风发病,以啤酒尤其明显。乙醇影响血尿酸水平的可能机制是:      

(1)饮酒常伴食含丰富嘌呤的食物;      

(2)乙醇代谢可以使血乳酸浓度升高,乳酸可以抑制肾脏对尿酸的排泄;      

(3)过度饮酒造成血酮症,抑制肾脏对尿酸的排泄;     

(4)乙醇能促进腺嘌呤核苷酸转化而使尿酸增多;      

(5)有人认为饮用像威士忌类含铅的酒,使痛风发病的危险性增加了3倍。       

2.减少摄食量也与痛风发作有关,因为饥饿时血浆乙酰乙酸和β羟丁酸水平增加,影响肾脏对尿酸的排泄。      

3.豆制品与痛风的关系存在一些误解,根据我国及日本学者测试,大部分豆类的嘌呤含量不太高,依此断定豆制品嘌呤含量更少,从而可以推翻民间或中医误传痛风禁食豆制品的说法。另一个间接证据是,常吃豆制品的出家人也很少有痛风。所以豆制品可以少量食用。   

二、预防痛风饮食        

1、戒吃高嘌呤的食物:动物内脏(肝、肠、肾、脑)、海产(鲍鱼、蟹、龙虾、叁文鱼、沙甸鱼、吞拿鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼)、贝壳食物、肉类(牛、羊、鸭、鹅、鸽)、黄豆食物、扁豆、菠菜、椰菜花、芦笋、蘑菇、浓汤、麦皮。       

2、戒吃高胆固醇的食物:动物内脏(肝、肠、肾、脑)、肥肉、鱿鱼、鱼、墨鱼      

3、戒酒:不可饮酒、尤其是啤酒、绍兴酒。      一旦血中酒精浓度高达200mg/dl,血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加,令肾脏的尿酸排泄受阻,结果使血中尿酸增加。       

4、戒吃酸性食物,如咖啡、煎炸食物、高脂食物。酸硷不平衡,会影响身体机能,加重肝肾负担。    

三、宜吃的食物      

1、多吃高钾质食物,如香蕉、西兰花、西芹等。钾质可减少尿酸沉淀,有助将尿酸排出体外。多摄取充足的碱性食物,如海带、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、番茄等疏果。      

2、多吃固肾的食物。中医学认为,固肾的食物有助排泄尿酸,平日可按「六味地黄」(熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓)配方煎水饮用,以收滋阴补肾功效。      

3、亦适宜多吃行气活血、舒筋活络的食物。例如可用桑寄生(一人份量为五钱)煲糖水,但不要放鸡蛋,可加莲子。      

4、苹果醋加蜜糖。    这是西方传统的治疗方法,经多项临床测试证明有效。苹果醋含有果胶、维他命、矿物质(磷和钾)及酵素。苹果醋的酸性成份具杀菌功效,有助排除关节、血管及器官的毒素。经常饮用,能调节血压、通血管、降胆固醇、亦有助治疗关节炎及痛风症。饭後可将一茶匙苹果醋及一茶匙蜜糖加入半杯温水内,调匀饮用。     

5、痛风患者的食疗方  

(1)薏仁粥:取适量的薏仁和白米,两者的比例约为三比一,薏仁先用水浸泡四、五个钟头,白米浸泡三十分钟,然后两者混合,加水一起熬煮成粥。 

(2)冬瓜汤:取冬瓜三百克(不连皮),红枣五、六颗,姜丝少许。先用油将姜丝爆香,然后连同冬瓜切片和红枣一起放入锅中,加水及适量的调味料煮成汤。     

6、每日多喝水,多上厕所,千万不可忍尿。     

7、控制总热量:痛风患者要保持或达到理想体重,最好能使自己的体重低于理想体重10%~15%。要做到后者重点是控制每日进食的总热量,饮食总量要比正常饮食低10%左右,不可过多吃零食,也不可每餐吃得过多、过饱。  

8、低蛋白饮食:应给予痛风患者每公体重0.4~0.5克蛋白质,每日蛋白质总量应控制在40克左右,适当限制鱼类、豆类食物的摄入量。每日1杯牛奶加2个鸡蛋或瘦猪2两即可满足其肌体对蛋白质的需要,不可过多。  

9、限制脂肪摄入量:痛风患者每日脂肪摄入总量在50克左右为宜,注意要以植物油为主,少吃动物脂肪。  

10、以含高碳水化合物的食物为主:米、面、谷类的主要成分均是碳水化合物,所以痛风患者平日饮食应以这些食物为主,以保证热量供应。  

11、禁酒,少饮咖啡、茶、可可:酒精可诱发痛风发作并加重病情,应绝对禁止痛风患者饮酒;痛风患者在喝咖啡、茶、可可时也不可太浓、喝得太多。  

12、保持充足的维生素B和C:维生素B和C富含于水果和蔬菜中,每日于饭后吃些柑桔、苹果,以及在膳食中多吃些绿叶蔬菜,可使体内有足够的维生素B和C。  

13、禁食含嘌呤高的食物:含嘌呤高的食物有动物内脏、鱼虾、蛤蛎、牛羊肉类及碗豆等,痛风患者要尽量少吃或不吃。痛风患者应多吃嘌呤含量少的食物如牛奶、鸡蛋、面包、黄瓜、番茄等,以减少外源性嘌呤进入体内,降低血尿酸水平。

同时还需要注意日常的保健。      

1,急性发作时应注意卧床休息,局部用冷敷。     

2,合理饮食,不能暴饮暴食,防止肥胖。       

3,适度的运动,痛风性关节炎患者可以适度的参加一些运动,对于关节的恢复有好处,但是要注意的是运动一定不能太过激烈。

 

痛风性关节炎的护理  

 1一般护理患者疼痛难忍,应卧床休息,抬高患肢,关节制动,尽量保护受累部位免受损伤,以免破溃、造成感染。加强皮肤护理,定期更换床单、被套,定期病房消毒等。  

2饮食护理限制高嘌呤类食物的摄取以减少外源性核蛋白,降低血尿酸水平,对于防止或减轻痛风急性发作,减轻尿酸盐在体内的沉积,预防尿酸结石形成具有重要意义。所以我们详细制定了饮食治疗卡,在急性期应严格限制食物中嘌呤的摄入,食物中的嘌呤量控制在100~150g/d,蛋白质可按0.8~1.0g/kg体重(标准体重),脂肪控制在50g/d;同时提高碳水化合物含量,如各种大米、玉米面、面粉等主粮,牛奶、鸡蛋为膳食中主要优质蛋白来源;选嘌呤低的蔬菜水果1000g/d,避免使用动物内脏等含嘌呤高的食物。并嘱患者多饮水,每天饮水在2000ml以上,以促进尿酸的排泄。同时饮食控制不可过度,以免导致营养失衡加重痛风,并鼓励患者选食蔬菜和水果等碱性食物,因增加碱性食品摄取,可以降低血清尿酸的浓度,甚至使尿液呈碱性,从而增加尿酸在尿中的可溶性,促进尿酸的排泄,如蔬菜、马铃薯、甘薯、奶类、柑橘等。  

3心理护理密切观察患者的心理活动,消除影响疾病恢复的不良因素。痛风患者在急性发作期由于剧烈疼痛、活动受限,会表现出情绪烦躁、焦虑不安。护理人员应主动关心和照顾,进行有针对性的心理疏导,作好思想工作,使患者正确对待疾病,积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。  

4健康指导教育患者要劳逸结合,保证睡眠,合理饮食,适当运动。因适当运动可预防痛风发作,减少内脏脂肪,减轻胰岛素抵抗性。运动种类以散步、打网球、健身运动等耗氧量大的有氧运动为好。而剧烈运动可使有氧运动转为无氧运动,组织耗氧量增加,无氧酵解乳酸产生增加以至pH下降等,可诱使痛风发作,应尽量避免。要禁止吸烟、饮酒,避免过度疲劳、受潮、受冷及关节损伤等诱发因素。指导患者随时保护足部(下肢关节尤其趾承受压力最大,容易损伤, 且局部温度低,故为痛风性关节的好发部位)。选择大小合适感觉舒适的皮鞋,每日可用温水清洗足部,洗脚后保持皮肤干燥。

                                    

  以上仅供临床参考和科普教育 

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